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Case History (English)

Name *

First

Middle

Last

Date of Birth *

Breastfeeding, Bottle Feeding, and Early Feeding Milestones:

Did you breastfeed? *

If no, why did you not? *

Milk supply
Difficulty with infant latching yes, difficulty with breast nipple latch, no difficulty with bottle
Painful latching/breastfeeding discomfort painful latch and discomfort during feed
Personal preference with no known issues regarding latch, supply, or discomfort
Other

If yes, how long did you breastfeed? *

Did you supplement with formula feeds? *

When did you transition to bottle feeds? *

How long did they use the bottle? *

Difficulty with latch? *

Shallow latch? *

Nipple Pain? *

Cracked, bleeding nipples? *

Did you use a nipple shield? *

Additional Feeding Systems

Supplemental Nursing System? *

Finger Feeding? *

Syringe Feeding? *

Did your infant experience the following during feedings: *

Colic
GERD/Reflux diagnosis
Frequent coughing/spitting up
Frequent hiccups/burping
Discomfort or upset after feeding
Messy feedings/popping while latching on breast or bottle
Discoordination when sucking, swallowing, and breathing during feedings
Not Available

Feeding Milestones – Note age child achieved these milestones:

Ate purees: *

Ate cut up table foods/finger foods (peas, rice, diced peaches, etc.) *

Drank from a straw: *

Drank from an open cup: *

Used a spoon and fork independently: *

Weaned from breast: *

Weaned from bottle: *

Weaned from pacifier: *

Weaned from sippy cup: *

Type of cup used (ex: straw cup, hard spout, 360 cup, etc): *

Did your child exhibit any of the following when transitioning to purees or solids? *

Hypersensitive Gagging
Vomiting
Pushing foods out of mouth with their past 7 months of age
Hypersensitivity to smells, tastes, and textures
Difficulty transitioning to purees
Difficulty transitioning from purees to solids
Choking while eating
Other

If you marked yes to any of these behaviors above, please explain: *

Oral Habits

Has your child exhibited any of these behaviors: *

Thumb/finger sucking
Nail biting
Lip biting
Lip licking
Lip sucking
Tongue sucking
Cheek chewing
Object chewing
Clenching/grinding teeth
Pacifier use
Extended sippy cup use
Excessive drooling
N/A

If yes to any of the above, how often do they perform the behavior? *

Patterns when the behavior occurs (ex at bedtime, during car rides, during transitions, when sad) *

Current Feeding Habits

Does your child CURRENTLY exhibit any of the following: *

Constipation
Irritable bowel syndrome
Frequent stomach aches
Frequent Ear Infections
Reflux/GERD
Discomfort after eating
Frequent hiccups
Frequent burping after meals or drinks
N/A

Eating Preferences

Preference for taste (high taste, bland taste, etc.) *

Preference for texture (soft, purees, no hard foods, crunchy, etc.) *

Preference for temperature *

Refuses entire food groups, if so what groups: *

Does your child eat less than 10 foods *

Does your child eat less than 20 foods *

Eating Characteristics *

Messy eater (food falls from mouth, food on their lips or corners of their lips)
Noisy eater
Difficulty using utensils
Loud drinker (hear gulping sound)
Frequent coughs or chokes
Takes large bites
Takes small bites
Takes a long time to chew
Pockets food in their cheeks
Holds food or drink in their mouth before swallowing
N/A

Meal Time Environment:

What does a normal meal time look like for your family? (where does the family eat, emotional outburst, parent feelings around meal times, how food is served, etc.) *

Where does your child sit during meal times? *

Infant seat
High chair
Booster seat
Held in caregiver’s arms
Regular chair
Child stands
Child wanders around
On caregiver’s lap
Sofa
Crib/bed
Other

Upper Respiratory Disturbances

Frequent colds or frequent congestion *

Frequent Sore Throat/Strep *

Bronchitis *

Breaths from their mouth (instead of the nose) *

Day
Night
Both

Snores *

If yes to snoring, please choose: *

Loudly
Quietly
Sometimes
All the time

Seasonal Allergies *

Sinusitis *

Has been seen by an ENT (ear Nose and Throat/otolaryngologist) *

Has pressure equalization tubes *

Tonsils/adenoids removed *

Sleep Habits

Does your child have any of the following? *

Snoring
Wakes frequently
Difficulty going to sleep
Active sleeper (kicks, turns, moves a lot)
Bedwetting
Nightwalking
Difficulty waking up
Wake up feeling rested or tired?
Tired during the day
Hyperactive
Behavioral problems
Not Available

If you checked any of the following, please explain: *

Message

Case History (Español)

Hitos de lactancia materna, alimentación con biberón y alimentación temprana

¿Le dio pecho? *

Si no, ¿por qué no lo hiciste? *

Suministro de leche
Dificultad con el bebé al prenderse Sí, dificultad con el pezón del pecho, sin dificultad con el biberón
Dolor al prenderse/molestias en la lactancia Dolor al prenderse y molestias durante la toma
Preferencia personal sin problemas conocidos con respecto al pestillo, el suministro o la incomodidad
Otro

Si, si le dio pecho: ¿Cuánto tiempo? *

¿Se complementa con alimentos de fórmula? *

¿Cuándo hizo la transición a la alimentación con biberón? *

¿Cuánto tiempo usaron un biberón? *

¿Dificultades con Latch? *

¿Pestillo poco profundo? *

¿Dolor en los pezones? *

¿Pezones agrietados y sangrantes? *

¿Usar pezoneras? *

Sistemas de alimentación adicionales

¿Sistema de enfermería suplementario? *

¿Alimentación con los dedos? *

¿Alimentación con jeringa? *

Su bebé experimentó lo siguiente durante la alimentación: *

Cólico
ERGE/diagnóstico de reflujo
Tos/vomitar con frecuencia
Hipo/eructos frecuentes
Malestar o malestar después de la alimentación
Alimentaciones desordenadas
Hacer clic/hacer estallar mientras se prende el pecho o el biberón
Falta de coordinación al succionar, tragar y respirar durante las tomas

Meta de alimentación: tenga en cuenta la edad en que el niño alcanzó estas metas:

Como purés: *

Comió alimentos cortados en la mesa/comida con los dedos (guisantes, arroz, duraznos cortados en cubitos, etc.) *

Bebió de una pajita: *

Bebió de una copa abierta: *

Usó una cuchara y un tenedor de forma independiente: *

Dejó el pecho: *

Dejó el biberón: *

Dejó el chupón: *

Dejo el vasito: *

Tipo de vasito utilizada (por ejemplo: vasito con pajita, pico duro, vasito 360, etc.): *

¿Exhibió su hijo alguno de los siguientes cuando hizo la transición a purés o sólidos? *

Náuseas hipersensibles
Vómitos
Empujar los alimentos fuera de la boca con los últimos 7 meses de edad
Hipersensibilidad a olores, sabores y texturas
Dificultad para hacer la transición a los purés
Dificultad para hacer la transición de purés a sólidos
Atragantamiento al comer
Otro

Si marcó sí a cualquiera de estos comportamientos, explique: *

Hábitos Orales

Ha exhibido su hijo alguno de estos comportamientos: *

Chuparse el dedo
Mordiendo las uñas
Morder el labio
Lamiendo los labios
Chuparse los labios
Chupar la lengua
Masticación de mejillas
Masticación de objetos
Apretar/rechinar los dientes
Uso del chupete
Uso extendido del vasito para sorber
Babeo excesivo
N/A

En caso afirmativo, con qué frecuencia realizan el comportamiento: *

Patrones cuando ocurre el comportamiento (por ejemplo, a la hora de acostarse, durante los viajes en automóvil, durante las transiciones, cuando está triste) *

Hábitos de alimentación actuales

¿Exhibe su hijo ACTUALMENTE alguno de los siguientes: *

Estreñimiento
Síndrome del intestino irritable
Dolores de estómago frecuentes
Infecciones de oído frecuentes
Reflujo/ERGE
Malestar después de comer
Hipo frecuente
Eructos frecuentes después de las comidas o bebidas
N/A

Preferencias alimentarias

Preferencia por el sabor (sabor alto, sabor suave) *

Preferencia por la textura (suave, puré, sin alimentos duros, crocante) *

Preferencia por la temperatura *

Rechaza grupos completos de alimentos, si es así, ¿cuáles grupos?: *

Come menos de 10 alimentos *

Come menos de 20 alimentos *

Características para comer *

Es un comedor desordenado (la comida se le cae de la boca, la comida se le queda en los labios o en las comisuras de los labios)
Es un comedor ruidoso
Dificultad para usar utensilios.
Bebedor ruidoso (escuchar sonido de tragar)
Tos o atragantamientos frecuentes
Toma bocados grandes
Toma pequeños bocados
Tarda mucho en masticar
Mantiene la comida o bebida en la boca antes de comer
N/A

Ambiente a la hora de comer:

¿Cómo es una hora de comida normal para su familia? (dónde come la familia, arrebato emocional, sentimientos de los padres en torno a las comidas, cómo se sirve la comida, etc.) *

¿Dónde se sienta su hijo durante las comidas? *

Asiento infantil
Silla alta
Asiento elevador
Sostenido en los brazos del cuidador
Silla normal
Soportes para niños
Niño deambula
En el regazo del cuidador
Sofá
Cuna/cama
Otro:

Trastornos Respiratorios Superiores

Resfriados frecuentes o congestión frecuente *

Dolor de garganta/estreptococo frecuente *

Bronquitis *

Respira por la boca (en lugar de por la nariz) *

Día
Noche
Ambas cosas

Ronca *

En caso afirmativo, cómo: *

Ruidosamente
En silencio
A veces
Todo el tiempo

Alergias estacionales *

Sinusitis *

Ha sido visto por un ENT (oído, nariz y garganta/otorrinolaringólogo) *

Tiene tubos de ecualización de presión. *

Extirpación de amígdalas/adenoides *

Dormir

¿Tiene su hijo alguno de los siguientes? *

Ronquidos
Se despierta con frecuencia
Dificultad para conciliar el sueño
Durmiente activo (patea, gira, se mueve mucho)
Enuresis
Caminar Nocturno
Dificultad para despertar
¿Se despierta sintiéndose descansado o cansado?
Cansado durante el día
Hiperactivo
Problemas de comportamiento
N/A

Si marcó alguno de los siguientes, por favor explique: *

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